2017读书:《动力取向精神医学》第三章 病患的精神动力式评估2

梓伊心理2018-06-05 07:28:46


病史询问方式

 

会谈里的病史询问部分,应该包括两项目标:一个描述性的诊断,一项动力式的诊断。为了达到这两项目标,精神科医师必须维持一种灵活的会谈方式:一是对特定事实的结构式询问(例如症状、家族史、压力源与疾病持续的时间等等),另一种是非结构式的聆听,去体察病人思考过程的自然起伏与流动。结构式询问和非结构式聆听要灵活交叉出现。

 

由结构式和非结构式这两部分的病史询问,诊察者可以用一种精细调节的评估方式,来了解医病互动。克恩伯格将 “结构性会谈”定义为:一种系统化的运作,从探询症状群开始,再转移到此时此地的防卫机制在病人与会谈者的关系里作用的情形。

 

首先,会谈者必须创造一种让病人感觉可以自在述说的气氛。初学的精神科住院医师常犯的错误是,为了获取病史和症状的资料,用太具侵略性地方式质问病人。另一种常见的错误是采取伪分析式的态度,以节制、完全沉默,以及被动性表现出来;本来亲切温暖而风度可亲的住院医师,和病人会谈时突然变得生硬而缺乏弹性、过分正式,以及冷漠。

 

好的会谈者,能够成为关系里的主动参与者,而要达到此一境地,需要亲切而同理地试图理解病人的观点。如果能够允许病人先自由地漫谈一阵子,精神科医师就可以获得许多信息。

 

一开始所说的话,是试图促进病人的漫谈。例如“多告诉我一点”“请继续说”“你会有那样的感受,我可以了解”“那一定让人很不舒服”等等。

 

这种漫谈所获得的信息的特殊性,可以被神经科学研究呈现的证据所支持。安德瑞森等人使用正子扫描研究一个人主动回想过往的经验聚焦程序记忆和未经筛检地回想以往经验随机程序记忆 两者之间的差异,发现这两种记忆型式有显著的不同。

 

与随机的程序记忆有关的、自由而不受限的心智活动,会促发关联皮质大规模活化,这反映了对过往经验的主动提取、以及对未来体验的计划。因此,在会谈中交替地允许病人漫谈联想、并促使他聚焦于某些特定的地方,可以产生不同类别的心智活动,会谈者也可以获得不同型式的有用信息。

 

除了搞清楚基本病史及心智状态外,从病人联想的模式,会谈者可以辨认、发掘出重要的无意识关联性。病人述说事件、相关记忆、关注焦点,以及其他心理议题的顺序极少是随机的。现在让你说出一长串随机排列的数字;你会发现在很短的时间内,这些数字便会开始以有意义的方式排列病人的述说也是一样。铎奇和墨菲据此原则,以“相关性回忆法”,做为会谈方式的基调:

 

这种方式……不仅包括记录病人说了什么,还包括他如何提供这些信息。重要的不只是病人说出了他的困扰,也在于他是在会谈的哪个阶段说,以及他如何将想法、困扰以及对身体和情绪困扰的回忆彼此相互连结下面我们通过一个例子来看看:

 

一位由父母陪伴前来进行精神科评估的三十一岁男性,当父母和社工师在另一栋里会谈时,他单独和精神科医师开始进行会谈。这位年轻人起初向医师抱怨他一直以来都无法持续工作,突然,他变得非常焦虑,因为他不确定父母在哪儿。医师向他解释,他们就在隔壁的大楼里与社工师会谈,病人于是询问是否可以用医师的电话联络他们。这位医师发现,病人对父母行踪的焦虑,在他抱怨无法维持工作之后出现。

 

医师询问病人,这两件事之间是不是有关连在反思片刻后,病人承认,当他离开父母去工作时,就会担心可能有什么事会发生在他们身上。这样就引发出一些非常有进展的讨论,去探讨病人关注的焦点:就是他担心自己的成长与独立,会对父母产生破坏性的影响。

 

发展理论在动力取向精神医学中占有重要地位,一个完备的动力式评估,必须包括发展史的探询。病人是不是在非预期的怀孕下出生的?是否生于年长手足过世之后?有没有在适当的年龄到达应有的发展里程碑,像是说话、走路以及坐起等等?在成长期间,是否发生过创伤性的分离或是失落?病人常无法回忆起一些童年的重要事件,有些回忆也可能遭到扭曲。要获取这些信息,常常需要和病人的父母及其他家族成员会谈。

 

尽管对历史事件的回忆有这样那样的不完备,但是仍然需要邀请病人一起回顾他的童年和青春期发展历程。精神动力式会谈的一项基本原则信念就是:过去会不断地在当下重现。让病人和医师成为诊断过程里的合作伙伴,可以增加病人的好奇心,想要去了解过往事件和当下感觉之间有什么联系

 

用一些开放式问句,可用来建立这种合作伙伴关系:“你现在的焦虑,会不会让你想起从前曾出现的感觉? ”“有什么发生在童年的事件,可能影响了你成年后产生‘不能信任女性’的感觉? ”“你现在的婚姻问题,和过去其他关系里曾经发生的问题,有没有什么类似之处?”

 

当病人开始合作,一起寻找过去和现在之间的关联性时,会谈者应该要注意,有哪些看来是对病人特别重要的特定历史事件与时期。还有,在发展史中显然被忽略的地方,也是值得注意的地方。比如:病人是不是把所有目前的问题都归因到父母其中一位的身上,而完全忽视了另一位的影响?这个病人的文化或宗教背景如何?这些因素如何影响家庭关系?又如何影响了对情绪问题的接受程度?

 

分钟的开放式问句,促进自发而随意的、关于目前病史以及家庭与发展议题的陈述之后,精神科医师可以使用比较多特定的、直接的问题,来补足信息不足的地方。这可以配合描述式诊断(例如特定症状、关于疾病持续时间的信息,以及排除其他疾病之可能性所需的信息等),或是直接针对更完整的动力式诊断来询问(例如特定的发展创伤、关系的模式,或是重复出现的幻想或白日梦等)。

 

当不足的地方都被病人补足时,动力取向的精神科医师就会开始提出假设,将病人过去的关系,和现在的关系以及新产生的移情范式连结起来去洞悉,过去关系模式的重复,如何在现在造成问题?

 

对压力源小心仔细的询问是非常重要的,病人可能会扭曲关于压力源时间点的记忆,而在事后回溯时将其疾病或问题直接归因于外在事件。此外还要注意病人对带有压力生活事件所赋予的特殊意义。一个看似轻微的压力源,可能对某个病人有特别重大的意义,而对其功能的维持产生巨大影响。

 

我们来看一个例子:一位女性主管在获得升迁后出现极大的焦虑,她明确的明白升迁这件事是个压力源,但却无法了解它为何会引发焦虑;在过去几年内,她一直渴望获得这个职位。在会谈过程中,她经常提到自己的妹妹,后者离了婚,靠一份卑微的工作挣钱养活两个小孩。进一步探索小时候发生在两姐妹之间强烈的手足竞争,会发现这位主管的焦虑和她的罪恶感息息相关:她相信自己的升迁对妹妹而言是具有破坏性的。这些感觉,正反映了她的幼时愿望就是:要赢过妹妹、成为父母眼中唯一的小孩。

 

相似的症状背后的意义也许是不同的,每一个病人都是一个独特的个体,我们不能预设某个生活事件就只有一种特定的意义存在。亲人的离世对大多数人而言都是件悲伤的事,有个年轻人对其父亲过世的反应,是一种获得自由的感觉,觉得终于可以自在地追寻自己的生涯,而不用再被一直批评。这个压力源改善了他在学校的表现,也增进了整体功能。

 

有些压力源是作用在无意识的层面,病人在被问到是否发生了什么促发事件时,病人无法指出它们的存在。那么会谈的其中一个功能,就是和病人一起合作,去发掘出是否有什么压力源被忽略了。例如,一位慢性忧郁的病人,在她已自杀身亡的哥哥的忌日当天,自杀危险性可能会突然增加。另一个例子,当一个原来拥有快乐婚姻的医师,开始无缘由地与妻子吵架这一天是他和前妻离婚十周年的日子。目前他对现任妻子的愤怒,有部分是和第一任妻子间纷乱的婚姻有关。

 

精神状态检查

 

动力取向的医师对于获得病人精神状态的信息是尽可能的将问题融入会谈的脉络之中,而尽量避免用制式方式来进行精神状态检查。把这些询问融入会谈主体中,病人就可以把他知觉上、想法上,还有情绪上的扭曲放在一个有意义的脉络中来看待;在决定并判断这些扭曲和疾病的关联性时,病人会成为一个更加主动参与的合作者,而不仅仅是被动响应询问的人。

 

精神状态检查包括:定向感及知觉认知情感行动

 

 病人对于时间、地点及人物的定向感怎么样,通常在病史询问的过程中就可以厘清。高警醒状态也是种不须直接询问便明显可察的精神状态。重大的知觉症状,像是幻听或幻视等等,常在会谈刚开始,患者被问到为何寻求精神医疗时,就可明显察觉

 

动力取向的精神科医师所关心的,并不仅仅是有或没有幻觉而已。当病人听到声音时,医师会想要知道它说些什么、在什么情况下会听到说话声、听起来像谁的声音,以及这些声音对病人的意义是什么等等。一个患妄想型精神分裂症的男性患者,总是听到他父亲的声音告诉他,他永远无法成就任何事。他的幻觉经验,正符合其幼时经验:总是做得不够多、无法讨好他的父亲。

 

认知

 

思考流程障碍的存在,在询问病史时就会一目了然。就算是松散的连结,在病人心中也有其特定的连结方式。会谈者的工作,就是去了解这些连结的本质。以开放式问句来探询过往的病史,能呈现出妄想的存在,知道妄想存在与否,只是精神动力式评估的一部分;在评估时,妄想的意义及功能同样非常重要。就像:对于偏执患者来说,他的夸大妄想所具有的作用,是补偿因低自尊而生的痛苦感受。

 

认知会影响到语言和沟通,因此精神科医师必须注意聆听语误,也就是“说溜了嘴”的存在,它可以引领我们看到无意识的作用。一位孕妇由产科医师转介来精神科会诊,她对于被安排看精神科医师感到愤慨,在某刻她喊道:“我不想要当个精神科的父母……我是说,病人!”通过这个语误,可以发现这位病人对于即将成为母亲一事感到相当地犹疑不定。

 

病人回答问题的方式,也透露无意识性格特质的息。强迫性格的患者,回答问题时可能会过分局限于细节,并且经常要求会谈者对于所询问的特定问题多加说明。戏化性人格的患者,可能对于细节完全没有兴趣,她的模糊回应也使会谈者感到很挫折。被动-攻击性格的患者可能借着要求会谈者重述问题以及总是企图阻挠病史的厘清,而引发会谈者的愤怒。偏执性的患者,则可能不断地企图解读问题底下隐藏的意义,而使会谈者采取防卫的态度

 

判断是否有自杀意念,是必要评估的一旦发现患者有自杀危险性,别害怕问关于自杀的问题。这时,要坦诚地询问患者是否有自杀计划,以及是否有支持系统,让患者在冲动行事前能够先和其他人谈谈。

 

精神动力式的评估,还需要辨明自杀企图的意义所在。自杀不是完成和己逝挚爱之人团圆重逢的幻想?自杀是不是一种报复行为,用来重创曾经伤害病人的? 自杀是不是为了消灭一个既憎恨又恐惧的内在客体表征?在多解决问题的可能里,为什么非要选择自杀不可?这些都需要坦然的与患者交流。

 

 关于精神状态检查中情感和行动将在下周分享

                                                                

                                   (徐传艳:整理、分享)

 

2017读书:
每周三《认知疗法-基础与应用》;
每周五《动力取向精神医学》.

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