【中医诊断学】诊断与病案:诊断

漫步杏林订阅号2018-06-19 06:41:14


第一节 诊断


诊断,也称诊病,即在临床上对病人所患疾病给以高度的概括,并给以符合病情,切中病机的恰当病名和证名。诊断包括证候诊断和疾病诊断两部分。


一、证候诊断


证候诊断又称为辨证,是确定病人所患疾病现阶段的证候名称。辨证论治是中医学的特色,因此证候诊断在疾病诊断中占有重要的地位。在诊断确切,辨证清楚的前提下,才可论治无误,因此证候诊断就是辩证的过程和结果。


(一)辨证的方法

辨证的过程,实际上就是在整体观指导下以阴阳五行、脏腑、经络、病因病机等基本理论为依据,对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料,进行综合分析,辨明其内在联系和各种病证间的相互关系,从而求得对疾病本质的认识,对疾病证候作出恰当的判断。

分析、综合、联想、判断,是辨证诊断过程中基本的思维形式。以眩晕为例来说,有“诸风掉眩,皆属于肝”,“无痰不眩,无火不眩”,“无风不作眩”,“无虚不作眩”,“肥人眩晕,气虚有痰;瘦人眩晕,血虚有火”“风阳上扰,发为眩晕”等多种说法。医生于此病应考虑肝、风、痰、火、血虚、气虚、阳亢等等。但仅凭眩晕一症来确定疾病的本质是很困难的,这就要求医生四诊合参,详细诊察,如发现病人有面色谈白、舌质淡、脉沉细等体征,在思维中认为血虚的可能性就增加了。再经问诊,如有失眠、心悸、月经量少等症,便可诊断为血虚证。


一般在证候诊断时,可分七个步骤进行。

1。追问病史:一般疾病,都有感受冷热、饮食不节、情志受伤等病史,应根据情况首先询问。

2。审证求因:应根据症状特点、性质等探求其发生的原因。如“诸躁狂越,皆属于火”,“诸暴强直,皆属于风”。应当指出的是,辨证的原因,不一定是指引起疾病发生的原始致病因素,更重要的是指引起疾病的现阶段表现的原因。如风寒束肺证的病因是外感“风寒”邪气,这是原始致病因素,也是我们要审征求因的“因”,而痰湿阻肺证的病因是“痰湿”,即非原始致病因素,其原始致病因素可能是外感风寒或暴伤饮冷或其它,那么在本证的审证求因中,后者便居于次要地位,而前者是引起现在表现的原因,并对疾病的发生发展起重要的作用。

3。确定病位:就是辨别病变的主要部位。病位是指病变所在的部位,一般用表里、脏腑、经脉、气血、营卫、阴阳等表示。外感病多用表里、六经、卫气营血、三焦和脏腑等表示,杂病多用脏腑、经脉、气血、阴阳等表示。病变的主要部位可以是一个,也可以是两个,邪热壅肺,病变主要部位在肺;肝火犯肺病变主要病位在肝、肺。又如血虚证,是肝血虚还是心血虚,则应进一步联系其它症状进行脏腑定位。

4。审察病机:病因侵及一定的部位,则有一定的病机,根据脉症的变化可审察明确病机的变化。

5。分清病性:在明确病机的同时,要知病情之所属。主要根据八纲辨证,辨别疾病的寒热虚实等病性。如口渴喜冷饮,尿赤便结,烦躁脉数为热;口淡不渴或喜热饮,尿清便溏,脉迟为寒。

6。详析病势:病势即病机转变发展的趋势。判断病势,主要根据脉症的变化进行分析。如阳证脉势减缓,表示邪气渐退,为病将愈。

7。确定证名:证候的命名,一般以病因、病位、病机三者综合最佳,如脾虚湿滞、肺热痰壅等。由于证候诊断与疾病诊断常综合同时进行,所以,证名和病名也常同时确定。


(二)辨证的要点

1。四诊详细而准确,是辩证的基础:根据四诊合参的原则,辨证不能只凭一个症状或一个脉象,仓卒诊断,必须把望、闻、问、切四方面的证候结合起来,作为辩证的依据,以免出现偏差或造成误诊。

四诊已运用了,还要注意每一诊是否做到详细准确并无遗漏,否则四诊虽具而不完备,辨证的基础仍不牢固。

四诊的准确性,直接影响辨证的准确与否。疾病千变万化,表现各种各样,临床上有患者叙述不全,或由于神志的影响,讲不清楚或隐瞒或夸大病情的情况,医生应仔细分析,力争准确,保证辨证无误。同时,还要求医生客观地进行四诊,不能以主观臆测和疑似模糊的印象作为根据。

2。围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症。所谓主症。可能是一个症状,或是几个症状,这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。抓住主症,然后以主症为中心,结合他症、脉、舌等,便能准确地鉴别病因,辨清证候。如病人身肿而气喘,同时兼有其他症状,首先要求从肿和喘的先后来判别主症。假如先肿而后喘,则肿为主症,然后抓住水肿这个主症,围绕主症诊察其他兼证,从而辨别病位以肺、脾、肾哪一脏为主及水肿的寒热虚实。如果兼有面色晃白,舌苔白润,小便短少,大便溏泻,腹胀不思饮食,时吐涎沫,四肢无力,倦怠,脉象濡缓等一系列症状,经过辨证分析可确定主要是脾的证候,肺的证候居于次要地位。因此可以诊断本病是脾阳不振,运化失司,故聚水而成肿,水气上犯而为喘,由此可见,掌握主证并围绕主症进行辨证是很重要的一环。

3。从病变发展过程中辨证:疾病的过程,是一个不断变化的过程。虽是同一种病,根据个体和条件的不同,而有不同的变化。就是同一个人,他的病情也会因时而变,因治而变。例如伤寒患者初起的表实证,因误治而后出现表虚证或其它变证;温病也是如此,今天病在气分,明天可能已入营或入血,或仍相持于气分,或热退病解。这就要求医者必须从疾病变化中去辨别证候,细察起病原因,治疗经过及效果,审察目前的病机,推断发展的趋势,只有把疾病看成动态的,而不是静态的过程,才能在辨证中准确无误。病证未变,则辨证的结果不变;病证已变,则辨证的结果自然随之而改变了。

4。个别的症状,有时是辨证的关键:就一般的辨证规律而言,由四诊所得的症状和各种检查所得,相加起来是一个整体,个别症状是全部症状的一个单位,在个人整体中的各种指征都比较统一,它仍是相补充的关系。但是也有一些病人个别病状与全部症状不统一,有时互相抵触。因而似乎不能得出一致的辩证结果。这时可以按照八纲辨证的方法,在复杂的病症中,根据个别能够真正反映整个病机的症或脉或舌,而断然给予辨证的结论,但这决定性的一症、一脉或一舌,不能离开全部证候来孤立地下判断。因此,辨证不仅可按正常的现象下判断,也可透过反常的证候下结论;但在反常的证候中,必须求得足以真正指示疾病之本质的症、舌、脉、诊断才能正确。如喻嘉言治徐国珍一案,身热目赤,异常大躁,门牖洞启,身卧于地,辗转不快,更求入井索水,且脉洪大,表面看来,无疑是一派热象。但喻嘉言透过这一串假象,见其素水到手,又置而不饮;脉象洪大无伦,而重按无力。通过这两点喻氏决定徐氏的病是真寒假热证。从这一病例可以具体领会这一辨证要点。


(三)辨证的综合运用

八纲与其他辨证方法在辨证时应综合运用。八纲是辨证的总纲,又是辨证论治的理论核心,八纲与其他辨证方法的关系,是层次位于更高一级的关系,是其他辨证方法的基础和指针。病因辨证中六淫与疫疠辨证,六经辨证,卫气营血辨证和三焦辨证,适用于外感病的辨证;气血津液辨证、经络辨证,脏腑辨证和病因辨证的一部分则适用于杂病的辨证。至于临床运用,应根据具体情况灵活掌握。例如杂病辨证,可以脏腑辨证为中心,若气血津液证突出者,则与气血津液辨证相结合,若与十二经脉所过部位症状有关者,则经络辨证相结合。因辨证求因是辨证施治的原则之一,所以又必须与病因辨证相结合。


二、疾病诊断


疾病诊断也叫病名诊断,简称为辨病。所谓疾病诊断,是根据各种疾病的临床特点,对病人作出相应的诊断,确定所患病种的名称。不论外感病还是内伤病,都有其各自的发生、发展、传变转归等内在规律,所以辨别疾病的不同,对于掌握其特殊的本质与发展规律,以及了解各阶段的证候特点,是十分必要的。如泄泻与痢疾,肺痿与肺痈。临症不能不详辨。

1。疾病诊断的定名:中医对疾病的命名,种类很多,比较复杂,在临床上应根据常用的病名下诊断,不要随意杜撰。病名的具体规范见临床各科。

2。疾病诊断的依据:每种疾病都有自己的临床特点,一般根据其病史和临床表现的特点,即可作出相应的病名诊断。如痢疾一病,以下利赤白,里急后重等为临床主要特征,全身症状或有或无,是由饮食不洁引起,病变好发于夏秋季节,病程较急。符合上述特点,即可作出痢疾的诊断。如不具备上述全部特点或发病季节不同,或病程较长,在作痢疾诊断时就当慎重。

3。疾病的鉴别诊断:某些疾病容易混淆,应注意鉴别。如癫、狂、痫三种虽同是神志异常的疾病,但各有其症状特点,临床可根据其疾病的特点、病因、病机等详加辨别。癫病者以沉默痴呆,语无伦次,静而多喜为特征;狂病者以躁妄打骂,喧扰不宁,动而多怒为特征,痫病者以猝然昏倒,不处人事,四肢抽搐,口吐涎沫,口中如作猪羊叫声为特征。


三、辨病与辨证的关系


证和病二者有密切的关系。但严格说来,证和病的概念不同,证是证候,是指疾病发展阶段中的病因、病位、病性、病机、病势及邪正斗争强弱等方面情况的病理概括。而病则是人体在一定条件下,由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程。一个病可以有不同的证,同样相同的证亦可见于不同的病中,所以有“同病异证”、“异病同证”的说法。

如感冒病,其证有风寒证和风热证的不同,须用不同的治法;再如头痛与眩晕虽属两病但均可出现血虚证候。因此,既要辩证,又要辨病。

辨证既包括四诊检查所得,又包括内外致病因素及病位,全面而又具体地判断疾病在一定阶段的特殊性质和主要矛盾。而辨病则是按照辨证所得,与多种相类似的疾病进行鉴别比较,同时进一步指导辨证,最后把那些类似的疾病一一排除,得出疾病的结论。在得出结论之后,对该病今后病机演变已有一个梗概,在这个基础上进一步辨证,便能预料其顺逆吉凶,而更重要的是经过辨病之后,使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密,以达到提高治疗效果,少走弯路的目的,总之,“病”是从辨证而得的,一种病有一种病的变化规律,这个“病”的规律,又反过来指导辨证。辨证--辨病--辨证,是一个诊断疾病不断深化的过程。

我们不能只以辨证为满足,必须既辨证,又辨病,由辨病再进一步辨证,二者不可偏废。



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