注意!90分的病历也可能有致命缺陷

看医界2018-05-08 11:18:24

导读翻阅某些医疗纠纷案的病历,按评定标准都达到90分以上,但都是存在着致命的缺陷!

作者:顾掌生(浙江省湖州市中医院)

来源:“看医界”微信号(转载需经授权)

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生越来越感觉到,病历已经发生了根本性的变化。


从前,病历是临床医生根据对病人的询问、检查、调查进行综合分析、整理后而书写成的记录,它是医生在诊疗工作中的全面记录和总结,反映疾病的全过程。


从《病历书写基本规范》来看,病历的属性仍然没有改变。《规范》开门见山:“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”


对医生和医院而言,它是一份技术文件,是医务人员对疾病诊治经过和依据、临床教学的素材,同时也深刻体现着医疗质量和学术思想水平。


对于医学研究者来讲,病历又是珍贵的科学素材,书写是否正确、记录是否全面都将直接影响医学研究的结论正确、可靠程度,甚至左右医疗规范的制定。


对医疗保险而言,病历又是理赔的依据,无论是基本医疗保险还是商业保险机构,都是依据病历的记载进行理赔,任何书写不规范、记载不完整,都可能成为保险公司拒绝支付医疗费用的理由,最终将演变成医患之间的矛盾。


而对法律工作者来说,它又是一份法律文本:病家有绝对的理由了解病情及诊断治疗的合理性。律师以及法院以一纸证明可以一览无余地“研究”病历。事实上,医院也正在一次又一次地满足病家的要求--复印病历,也不得不一次又一次出示“尘封”的病历--进行举证,这是法律赋予他们的权利!河南省人民医院因为不配合法院要求提供病历,最终被处以十万元罚款处分!


因此我们必须以法律的名义书写病历!


首先,病历中的文字书写。


虽然利用电脑打印病历已经成为普遍现象,但仍存在手写病历的状况。对于这些写惯了天书的医生,要不是专业人员通过前后联想着阅读,有几名医生的字的的确确是难以认识的。这些难以读懂的汉字,在病家面前,在律师眼里,在法官揣摩时,也许不会象一位专业的医生一样认真辨认,更不会似一位同事带着宽容的心加以推敲。医院要求技术高明的医生,这是一个毋容置疑的事实,同样医院不企求造就书法家,法律完全有理由要求每一个医生把每一个字写规范、写清楚。


其次,不要把病历(包括病程记录等各种记录)看成是一本流水帐。


在下笔之前应该有个思考过程,更不能把工作忙作为理由,将记录张冠李戴;或者利用“复制”“粘贴”导致男女不分;或者不仔细观察病情,只是想当然地“为了符合规定而记”。


有人曾披露一份病历,一位晚期癌症患者,经管医生从患者入院的第3天到离开医院的前一天,每一次病程记录的第一句话公式化的“病情稳定”。如果说患者正常出院,也许谁都尚能接受,可是在最后一次“病情稳定”的次日,患者死了。假如病家与医院探讨为什么“病情稳定”后突然死亡,医院又怎样搪塞?假如法庭问及此事,医院又何以对答? 


同时病历又是每一名患者疾病演变的真实记录,没有确切的时间或时间顺序的错误,都可能把阅读者的思维之线扭曲甚或作出与事实相反的推断,比如出现某药的“皮试”时间落后于该药的执行时间或者病理报告日期早于采样日期等诸如此类的现象,又怎么能圆一个“严谨”医学的故事。


再次,要按规定及时书写。


最近爆料,怀化市第一人民医院一位血液科副主任因为出院病历归档拖延被罚款,按医院的规定应该罚款26315776元(编注:后据相关人员解释说:罚款并非为2600多万,而是2万元左右)。虽说听起来这是一个笑话,但折射出病历时效的重要性。


《病历书写基本规范》明确对于住院病历、首次病程记录、手术记录、会诊、出院记录、死亡记录等都有明确的时间规定,没有在规定时间完成病历书写,都是属于违规行为,在医疗诉讼中必定处于不利地位。所以,以法律的名义书写病历也体现在医生按规定的时间要求完全相应的医疗文书的书写。


最后,医生不能仅仅满足于写出一份评定在90分以上的甲级病历,这一点也是最重要的。


甲级病历是每一个医院、每一名医生最起码的追求,也是卫生行政部门对医疗机构病历最基本要求。但是在10分的差异之中可以千变万化,小到是几个文字的错误,或者是一些漏项,大到治疗的不合理,或者是某项必需辅助检查的不完备甚至根本没有做,可有时恰恰是这份“甲级病历”引发了一场院方必输的官司!有些医生一方面只想着自己的病历不要沦为“乙级、丙级病历”,另一方面却根本没有意识到某些用词、某些漫不经心的记录、某些不规范的诊疗手段潜伏着医疗纠纷的危险。


翻阅某些医疗纠纷案的病历,按评定标准都达到90分以上,但都是存在着致命的缺陷:譬如要证明对病程演变判断的合理性,却既没有医嘱可以佐证,又没有得到及时的病程记录的支持……甚至有时一个多余的字,一个标点符号的不正确,都可能是“引火烧身”,这些都是可怕的结果。


现在患者已经越来越懂得以法律的概念看待病历,而少数医生可能尚未意识到,或者虽然有觉察却没有真实的行为,所以,医生务必要把90分这个数值看得轻一点,而把法律看得重一些,应该时刻想着临床工作中书写的结果会不会使自己处在医疗纠纷中的劣势,会不会导致一场不可避免的“医疗官司”的败诉。


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